診療案内

腎臓の機能が悪化してくると本来おしっことして排出される血液中の余分な水分や老廃物（尿毒素）が体内に蓄積して、尿毒症や心不全となり、そのまま放置しておくと、致命的になる恐れがあります。そのため腎臓の機能が低下した場合には腎代替療法という治療が必要となります。腎代替療法には大きく分けて3つあります。血液透析、腹膜透析、腎移植です。ここでは血液透析について説明します。

血液透析とは機能が低下した腎臓の代わりに体内に溜まった余分な水分や老廃物をろ過する治療です。具体的には、腕の血管に針を刺し、１分間に150～250mlほどの血液をとり、透析器（ダイアライザー、ろ過する機械）で血液中の老廃物を取り除き、きれいになった血液を再び体内へ戻します。これを１回につき３時間から５時間続けて行い、通常は１週間に３回定期的に行います。

しかし、普通に腕の静脈に針を刺しただけでは、そこに流れている血液の量が少ないため、十分な透析治療ができません。逆に腕の動脈には十分な血液が流れており、動脈に針を刺せば透析を回すだけの血液が得られます。しかし、動脈は深いところを走っているために表面から見えず、簡単に刺すことが出来ません。そこで、手術にて動脈と静脈をつないで、静脈に流れる血液量を多くして、そこから血液をとる方法が開発されました。このつないだ血管をわたしたちはバスキュラーアクセス（シャント）と呼んでいます。

バスキュラーアクセスは非生理的な血流であり、様々なトラブルが発生することがあります。バスキュラーアクセスのトラブルは患者さんを苦しめるだけでなく、適切な血液透析療法を困難にします。
そのため安定した透析を行うためには良いバスキュラーアクセスが必要不可欠となります。バスキュラーアクセスの種類は、2008年の統計では自己静脈内シャント90％、人工血管内シャント7％、動脈表在化2%、透析用カテーテル１％となっています。血液透析を受けている患者さんの97％が内シャントでの透析であることから、バスキュラーアクセスとシャントはほぼ同意味となっています。

バスキュラーアクセスには以下に示した4つの種類があります。

1. 自己血管内シャント
2. 人工血管内シャント
3. 上腕動脈表在化
4. 透析用カテーテル

前腕（肘より先の部分）によい動脈と静脈があれば、それらを縫い合わせて作製する自己血管内シャントがもっとも良いものです。一般的にこのシャントは5年後も90％以上の患者さんで使い続けることができます。問題は両側とも前腕によい動脈と静脈がない場合です。この場合はやむをえず人工血管を移植してシャントを作製します。すなわち、どのようなシャントができるかは患者さんの動脈と静脈の質によって違ってきます。

ほとんどの場合は術前の診察とエコー検査にて判断できますが、時には手術中に動脈や静脈が悪いことがわかり、術式を変更することもあります。そのため、最終的には手術中の血管の所見によって手術術式を決めることとなります。

シャントを作る場合は、原則まず利き腕ではない腕に作ります。（透析中は穿刺されている腕はほとんど使えません。そのため利き腕にシャントを作ると透析中何かと不便です。）
そのため、最初は可能な限り利き腕でない側の前腕に自己血管内シャントを作ります。しかし、利き腕でない腕の血管が悪い場合は、利き腕で自己血管内シャントを作ることもあります。

現在のガイドラインではまずは自己血管内シャントの造設を第一選択とし、これができない場合に人工血管内シャントへの変更を考えます。部位もなるべく前腕から造設し、これが悪くなった場合に上腕に変更したり、対側の上肢に変更したりします。両上肢ともシャントが造設できない場合は鼠径部（脚の付け根）の大腿動脈と静脈を用いてシャントを作ります。この場合は人工血管内シャントとなります。

正常のシャントではシャント血管の上にそっと手を置くと「ザーザー」と血の流れる感じ（スリルと呼ばれています）がします。動脈との吻合部周辺を除き、シャント血管が「ドクンドクン」と拍動性に触れることは通常ありません。また、シャントを聴診すると、自己血管内シャントでは吻合部からシャント静脈に沿って、人工血管内シャントでは動脈側吻合部→人工血管→静脈側吻合部→静脈に沿って比較的低音の「ザーザー」というシャント音が認められます。シャント音が聞こえないことはありません。

シャント側の手は対側に比べて若干の熱感はあるものの、あまり腫脹することはなく、色調も大きくは違いません。また、指先が少し冷たいことはあっても、しびれ感、疼痛を訴えることもありません。透析中は十分に透析の血流（通常150-250ml/分）がとれ、静脈圧も低くなければなりません。静脈圧の目安は、血流量200ml/分で17ゲージの針で穿刺してある場合、自己血管内シャントで100mmHg以下、人工血管内シャントで150mmHg以下です。

もし、これら以外の症状・所見があれば何らかの異常がシャントにあると考える必要があります。

シャントがあっても生活の制限はほとんどありません。しかし、シャントの腕は腫れやすいので指輪や腕時計は避けたほうが賢明です。シャントの腕に重いものをぶら下げたりもしないでください。また、シャントのある腕にけがをすると大量に出血する恐れがあるため、外傷には気をつけてください。穿刺をして透析をした日は入浴できませんが、翌日は通常問題ありません。シャントの感染を防ぐためにシャントのある腕を清潔にしておいてください。人工血管が肘をまたいで埋め込まれているときは、腕枕のように長時間肘を曲げたままにしないでください。穿刺部からの出血を止めるための止血バンドは血が止まり次第なるべく早く外してください。

シャントは透析ごとに血液を取り出す所と返す所との2ヶ所を穿刺されます。これを週に3回するため、1年（52週）では約300回穿刺されることとなります。そのため、シャントの血管は徐々に荒廃してきます。その結果、シャントの一部が狭くなったり、つまったりします。

シャントの一部が狭くなると透析の血流不足、静脈圧の上昇、シャント肢の腫脹などが見られます。
この時はシャントのエコー検査や造影検査を行い、PTA（バルーンによる拡張術：風船を付けたカテーテルで狭いところを広げる）あるいは手術で治すことになります。また、つまった時は、シャント音やスリルがなくなります。このままでは透析ができないため、緊急にカテーテル手術や外科手術をして治します。どのように治すかはシャントの閉塞の原因、シャントの状態、残った動静脈の状態によって決めます。治療法については後述します。

シャントの寿命を左右する因子は種々有りますが、糖尿病を合併している場合や高齢者ほど開存率が低くなる傾向にあります。これは、血管病変や動脈硬化を有することと関係しているからだと考えられます。この他に心臓の合併症を有している患者さん、長期にわたる療養により注射や採血で末梢の静脈系が荒廃している患者さん、皮下脂肪が多く血管の細い女性の患者さんなどのシャントの寿命が短いと言われています。前勤務先におけるデータでは、きちんと管理された自己血管内シャントは5年で92％が使用可能でした。一方、きちんと管理された人工血管内シャントは3年で83％、5年で76％が使用可能でした。このように、人工血管内シャントと比較して、自己血管内シャントの方が長く使用できます。ただし、きちんと管理しないともっと早く使用できなくなることが多いです。

ここからはシャントの合併症と治療法について解説いたします。

①シャント狭窄の治療法

シャント血管に狭窄（せまくなる）や閉塞（つまる）が起きると針を刺しても血液が十分とれず透析ができなくなります。この場合バルーンカテーテル（風船の付いたカテーテル）を用いてシャント血管の問題を治すことで、透析が可能となります。この治療をPTAと言います。

当院では、透視装置による被曝の問題や造影剤使用によるリスクを考慮し超音波装置（エコー）を使用したPTAを積極的に行っております。

このPTA治療は広く行われていますが、再狭窄のためPTAを繰り返すケースも少なくありません。患者さんがより長期間にわたって同じ内シャントを使って透析治療を継続するため、再狭窄までの期間を延長させるよう様々な試みがなされてきました。

その中の一つである薬剤コーティングバルーンが自己血管内シャントに限って2021年2月から使用できるようになりました。薬剤コーティングバルーンは風船の表面に薬剤（抗がん剤）が塗布されており、拡張した静脈の内膜に薬を塗ることで、内膜肥厚（血管の壁が厚くなって内腔が狭くなる）を抑えて、再狭窄を遅らせます。薬剤コーティングバルーンで治療された患者さんは、標準的なPTAで治療された患者さんと比較して、術後6ヵ月時点における開存率が高く、かつ内シャントの再狭窄部位への再治療回数が56％少ないことが示されました。

他に、人工血管内シャントにおける静脈の狭窄に対してはステントグラフトが2021年4月から使用できるようになりました。ステントグラフトとはステント（バネ状の金属）と人工血管を組み合わせたものであり、カテーテルにより狭窄した静脈の内側に張り付けて再狭窄を抑制します。ステントグラフトにより治療された患者さんは、標準的なPTAで治療された患者さんと比較して、術後6ヵ月時点における開存率が48％高いというデータが示されました。

当院では透析患者さんの身体的・精神的負担を低減しつつ、シャント維持に貢献するためにも、患者さんの状態に応じて必要と判断した場合はこれらの新しい治療法を積極的に取り入れております。

②シャント閉塞の治療法

前にも述べましたように、どのように治すかはシャントの閉塞の原因、シャントの状態、残った動静脈の状態によって変わってきます。

１．自己血管内シャント閉塞治療

自己血管内シャントの閉塞の原因としては、動脈と静脈の吻合部が狭くなったり、頻回の穿刺によって静脈が狭くなったりすることが一般的です。

最近では血管内手術（カテーテル手術）の治療技術の向上により、皮膚を切らず治療できることが増えてきていますが、状況によっては手術にて治療します。血管内手術ではカテーテルにより血管内の血栓を吸引または溶解してから、前述したように閉塞の原因となった狭窄病変をPTAします。手術にて治療する場合、前腕にまだ良い静脈が残っていれば、中枢にあがって再度動脈と静脈を吻合してシャントをなおします。

中枢に適切な静脈がなければ、前に述べたような人工血管を使った内シャントを作ることになります。

２．人工血管内シャント閉塞治療

人工血管内シャントの閉塞の原因としては、人工血管と静脈との吻合部が狭くなることがもっとも多いことがわかっています。そのため、閉塞したシャントの血栓を血管内手術にて吸引または溶解するか、外科的に人工血管を切開して直接血栓を除去して血流を再開させます。

しかし、閉塞の原因となった病変を残すと再度閉塞するため、狭いところをPTAします。先述したように2020年6月からステントグラフトが人工血管内シャントの狭窄に対して使用できるようになりました。これを使用すると、通常のPTA治療のみの患者さんと比べ、良好な開存成績が得られると報告されています。当院でもこのステントグラフトは使用可能であり、患者さんの状況に応じて使用しています。

しかし、ステントグラフトやPTAでは治療困難な場合はあとの図のように手術にて人工血管を継ぎ足して治療します。

手術治療ではこのようにして静脈吻合部に人工血管を追加移植して内シャントを治します。何回か直しても再びつまってしまう場合は上腕に新しく人工血管内シャントを作ります。